Blog de traumatología y cirugía ortopédica

Luxación de Hombro

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El hombro es una articulación compleja que incluye 4 articulaciones que actúan coordinadamente para lograr una función normal, y que son:

  • Gleno-Humeral (GH)
  • Escapulo-Torácica (ET)
  • Acromio-Clavicular (AC)
  • Esterno-Clavicular (EC)
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  • La alteración de alguna de ellas puede producir patología de todo el complejo, con la consiguiente limitación de la función.
  • En caso de luxación, habrá que tener en cuenta y trabajar todas las articulaciones del hombro

La articulación ESCAPULO-TORACICA no es una verdadera articulación, porque la escápula no se articula con la caja torácica, sólo se deslizan usando planos conjuntivos; pero tiene su importancia en la rehabilitación de la luxación de hombro.

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  • La articulación del hombro que más se luxa es la Gleno-Humeral .
          • Es la articulación más móvil del organismo y la más inestable.
          • 45% de todas las luxaciones.
          • Dos picos de aparición: 2º y 6º décadas.
          • Puede ser Anterior o posterior; la más frecuente es la luxación GLENO-HUMERAL ANTERIOR

Hay varios factores que hay que considerar tras la LUXACIÓN GLENOHUMERAL, que estudiaremos para planificar el tratamiento y aconsejar al paciente un plan de rehabilitación aislado o asociado a tratamiento quirúrgico.

En este texto solo consideraremos la luxación anterior que es la más frecuente. Se muestra abajo en un esquema y en el hombro derecho de un paciente.

luxación gleno-humeral anterior
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Shoulder dislocation

1.CAUSA

Si la luxación es traumática (95%) o ha ocurrido sin traumatismo por predisposición del paciente.

2. GRADO de INESTABILIDAD

  • En la SUBLUXACION la cabeza del húmero, tras salirse de la superficie articular de la glena, se reduce (vuelve a su sitio) espontáneamente.
  • La LUXACION, en cambio, requiere maniobras específicas para su reducción y, en algunas ocasiones, es necesario realizarla bajo anestesia. En estos pacientes es importante el grado de lesión de los tejidos y generalmente presentan lesiones asociadas.

El plan de rehabilitación estará influenciado por éstos aspectos y si la lesión es extensa debe comenzar con ejercicios en 0 grados de abducción.

3.RECIDIVA de la LUXACION.

Está demostrado que el porcentaje de recidivas está más relacionado con la edad que con el grado de lesión.

La posibilidad de recidiva es mayor cuanto más joven sea el paciente.

  • década de 30-40 años una recidiva del 20% .
  • en pacientes entre 21 y 30 años: 67
  • Los pacientes en la década de 20 años tienen una recidiva del 60%)
  • En los adolescentes la incidencia de recidiva sube al 92% y casi al 100% en niños.

4.LESIONES ASOCIADAS:

El tipo de lesiones que se pueden producir en las estructuras periarticulares en una luxación de hombro son diferentes en función de la edad del paciente.

3.1 TENDONES DEL MANGUITO ROTADOR

En mayores de 40 años es más frecuente la rotura de los tendones del manguito rotador.

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3.2 LESIONES OSEAS y de la CAPSULA

Las lesiones de la cápsula y las estructuras óseas del hombro son más frecuentes en la gente más joven, igual que las recidivas

Cuando la cabeza humeral es forzada en posiciones extremas de abducción y rotación externa o abducción horizontal, se produce desinserción labral y de la cápsula.

Lesión de BANKART
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Cuando la cápsula se desinserta de la cavidad articular de la escápula en el lado glenoideo se conoce como lesión de Bankart

Lesión HAGHL
HAGL

Cuando la avulsión de la cápsula se produce en el lado de la cabeza humeral se produce un HAGHL: avulsión humeral del ligamento glenohumeral inferior

Lesión de HILL-SACHS
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Este factor involucra a otros tejidos que pueden estar afectados previa o concomitantemente. Incluye a la propia lesión de Bankart (Figura 2), a la lesión de Hill-Sachs, a la lesión de SLAP y a las alteraciones de los mecanoreceptores. Estas lesiones afectan significativamente al programa de rehabilitación.

5.DIRECCION DE LA INESTABILIDAD

Se refiere a la dirección de la inestabilidad.

Los tres más comunes son el anterior, posterior y multidireccional.

  • La inestabilidad más común es la anterior y representa entre el 90-95% del total. subcoracoidea en abducción + rotación externa y abducción.
  • La inestabilidad posterior depende de la actividad deportiva del paciente y se puede ver en jugadores de fútbol americano y en rugbiers. En general, éstos pacientes necesitan cirugía y los programas de rehabilitación no aportan la solución definitiva al problema.
  • La inestabilidad multidireccional es un problema más complejo, con un patrón de predisposición congénita y tienen laxitud ligamentosa debido a una alteración viscoelástica de la cápsula articular.

El fortalecimiento del manguito rotador y de los músculos escapulares deben iniciarse en distintos ángulos articulares sin elongar excesivamente a la cápsula articular. Es importante lograr el control neuromuscular y una progresión paulatina en la reeducación propioceptiva. Ésta debe comenzar en lo ángulos menores y aumentar lenta y coordinadamente.

6.CONTROL NEUROMUSCULAR

, particularmente en los rangos finales del movimiento articular.

El control neuromuscular se refiere a la habilidad de detectar la posición de la articulación glenohumeral en relación al espacio como una respuesta motora de los estabilizadores dinámicos para estabilizar la cabeza humeral. La lesión en pacientes con un insuficiente control neuromuscular tiene efectos deletéreos. La cabeza humeral puede no centrarse dentro de la glenoides y por lo tanto comprometer a los estabilizadores estáticos. El paciente con pobre control neuromuscular tiene una excesiva migración de la cabeza humeral con una predisposición a la lesión, una respuesta inflamatoria e inhibición de los estabilizadores dinámicos.

Varios autores han informado que el control neuromuscular puede ser afectado por la inestabilidad de la articulación.14,15

Lephart14 comparó la habilidad de detectar la movilidad pasiva y la reproducción del movimiento articular en hombros normales, inestables y reparados quirúrgicamente. Ellos encontraron una disminución significativa en la propiocepción y la kinestesia en hombros inestables en relación a los otros.
El pobre control neuromuscular produce fatiga crónica de los músculos periarticulares y por lo tanto transfiere el stress a los estabilizadores estáticos, produciendo una deformación plástica de los ligamentos glenohumerales.
La fatiga de los músculos periarticulares se localizan especialmente en el trapecio superior y serrato mayor y luego se transfiere a los estabilizadores dinámicos (manguito rotador).
Hay que considerar también que los pacientes con laxitud escapular tienen una disminución de la propiocepción si son comparados con pacientes que tienen laxitud normal.
Factor 7
Se refiere a las características del paciente en relación a la dominancia de su miembro superior y al nivel de actividad deseado por el mismo. Si el paciente realiza deportes con el miembro superior por encima de la cabeza (tenis, vóleibol, básquet), el programa de rehabilitación debe incluir ejercicios de estabilización dinámica, fortalecimiento neuromuscular y ejercicios pliométricos en la posición con el brazo por encima de la cabeza.
A pesar de esto, los porcentajes de éxito en pacientes que realizan deportes con el miembro superior por encima de la cabeza son bajos y depende de la edad, del nivel de actividad y de la dominancia del miembro

 

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