El hombro es una articulación compleja que incluye 4 articulaciones que actúan coordinadamente para lograr una función normal, y que son:
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- Gleno-Humeral (GH)
- Escapulo-Torácica (ET)
- Acromio-Clavicular (AC)
- Esterno-Clavicular (EC)
La alteración de alguna de ellas puede producir patología de todo el complejo, con la consiguiente limitación de la función.
En caso de luxación, habrá que tener en cuenta y trabajar todas las articulaciones del hombro
La articulación ESCAPULO-TORACICA no es una verdadera articulación, porque la escápula no se articula con la caja torácica, sólo se deslizan usando planos conjuntivos; pero tiene su importancia en la rehabilitación de la luxación de hombro.
La articulación del hombro que más se luxa es la Gleno-Humeral .
- Es la articulación más móvil del organismo y la más inestable.
- 45% de todas las luxaciones.
- Dos picos de aparición: 2º y 6º décadas.
- Puede ser Anterior o posterior; la más frecuente es la luxación GLENO-HUMERAL ANTERIOR
Hay varios factores que hay que considerar tras la LUXACIÓN GLENOHUMERAL, que estudiaremos para planificar el tratamiento y aconsejar al paciente un plan de rehabilitación aislado o asociado a tratamiento quirúrgico.
En este texto solo consideraremos la luxación anterior que es la más frecuente. Se muestra abajo en un esquema y en el hombro derecho de un paciente.
LUXACIÓN GLENO-HUMERAL ANTERIOR
1. Causas
Si la luxación es traumática (95%) o ha ocurrido sin traumatismo por predisposición del paciente.
2. Grados de inestabilidad
- En la SUBLUXACION la cabeza del húmero, tras salirse de la superficie articular de la glena, se reduce (vuelve a su sitio) espontáneamente.
- La LUXACION, en cambio, requiere maniobras específicas para su reducción y, en algunas ocasiones, es necesario realizarla bajo anestesia. En estos pacientes es importante el grado de lesión de los tejidos y generalmente presentan lesiones asociadas.
El plan de rehabilitación estará influenciado por éstos aspectos y si la lesión es extensa debe comenzar con ejercicios en 0 grados de abducción.
3. Recidiva de la luxación
Está demostrado que el porcentaje de recidivas está más relacionado con la edad que con el grado de lesión.
La posibilidad de recidiva es mayor cuanto más joven sea el paciente.
- década de 30-40 años una recidiva del 20% .
- en pacientes entre 21 y 30 años: 67
- Los pacientes en la década de 20 años tienen una recidiva del 60%)
- En los adolescentes la incidencia de recidiva sube al 92% y casi al 100% en niños.
4. Lesiones asociadas
El tipo de lesiones que se pueden producir en las estructuras periarticulares en una luxación de hombro son diferentes en función de la edad del paciente.
4.1. Tendones del manguito del rotador
En mayores de 40 años es más frecuente la rotura de los tendones del manguito rotador.
4.2. LESIONES OSEAS y de la CAPSULA
Las lesiones de la cápsula y las estructuras óseas del hombro son más frecuentes en la gente más joven, igual que las recidivas
Cuando la cabeza humeral es forzada en posiciones extremas de abducción y rotación externa o abducción horizontal, se produce desinserción labral y de la cápsula.
LESIÓN DE BANKAR
Cuando la cápsula se desinserta de la cavidad articular de la escápula en el lado glenoideo se conoce como lesión de Bankart.
LESIÓN HAGHL
Cuando la avulsión de la cápsula se produce en el lado de la cabeza humeral se produce un Haghl: avulsión humeral del ligamento glenohumeral inferior.
LESIÓN DE BANKAR
Este factor involucra a otros tejidos que pueden estar afectados previa o concomitantemente. Incluye a la propia lesión de Bankart (Figura 2), a la lesión de Hill-Sachs, a la lesión de SLAP y a las alteraciones de los mecanoreceptores. Estas lesiones afectan significativamente al programa de rehabilitación.
5. DIRECCIÓN DE LA INESTABILIDAD
Se refiere a la dirección de la inestabilidad.
Los tres más comunes son el anterior, posterior y multidireccional.
- La inestabilidad más común es la anterior y representa entre el 90-95% del total. subcoracoidea en abducción + rotación externa y abducción.
- La inestabilidad posterior depende de la actividad deportiva del paciente y se puede ver en jugadores de fútbol americano y en rugbiers. En general, éstos pacientes necesitan cirugía y los programas de rehabilitación no aportan la solución definitiva al problema.
- La inestabilidad multidireccional es un problema más complejo, con un patrón de predisposición congénita y tienen laxitud ligamentosa debido a una alteración viscoelástica de la cápsula articular.
El fortalecimiento del manguito rotador y de los músculos escapulares deben iniciarse en distintos ángulos articulares sin elongar excesivamente a la cápsula articular. Es importante lograr el control neuromuscular y una progresión paulatina en la reeducación propioceptiva. Ésta debe comenzar en lo ángulos menores y aumentar lenta y coordinadamente.
6. CONTROL NEUROMUSCULAR
El pobre control neuromuscular produce fatiga crónica de los músculos periarticulares y por lo tanto transfiere el stress a los estabilizadores estáticos, produciendo una deformación plástica de los ligamentos glenohumerales.
La fatiga de los músculos periarticulares se localizan especialmente en el trapecio superior y serrato mayor y luego se transfiere a los estabilizadores dinámicos (manguito rotador).
Hay que considerar también que los pacientes con laxitud escapular tienen una disminución de la propiocepción si son comparados con pacientes que tienen laxitud normal.
Esto significa que es tremendamente importante trabajar la propiocepción de la articulación.
A CONTINUACIÓN OS MOSTRAMOS UNA TABLA BÁSICA DE REHABILITACIÓN.
Esta debe ser evaluada y modificada si fuera necesario en cada caso.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO TRAS LUXACIÓN ANTERIOR DE HOMBRO (ARTICULACIÓN GLENO-HUMERAL)
- INMOVILIZACIÓN 3 SEMANAS. Cabestrillo
- En este periodo hay que sacar el brazo del cabestrillo para hacer ejercicios con codo y muñeca, siempre con el brazo pegado al cuerpo para no moverlo.
- Control de contracturas cervicales. Masaje descontracturante si fuera necesario.
- Movimientos imaginarios (en frente de un espejo hacer movimientos en todos los rangos de movimiento con el hombro sano)
- DE LA 3º A LA 6º SEMANA
- Se comienza progresivamente a ganar la movilidad completa, LO PRIMERO con ejercicios pendulares. Se pueden hacer estos dos ejercicios 10-15 veces 2 veces al día.
- Además se van trabajando progresivamente todos los músculos de la cintura escapular evitando rotación externa y abducción completas hasta la semana 6º. Se comienza a aumentar la movilidad en posición neutra o rotación interna (evitar sacar la palma hacia delante, eso es rotación externa).
Es muy útil para ganar recorrido articular tumbarse y enlazar las manos como en este movimiento que se puede repetir tanto tumbado como de pie.
- Según progresan las semanas se pueden introducir poleas para ganar progresivamente balance articular.
- EL PRIMER EJERCICIO PROPIOCEPTIVO QUE SE HACE ES
- Entre la 5º y 6º semana según cada caso vamos incoroporando ejercicios de fortalecimiento como los que sigue.
- se pueden hacer también unas 15 repeticiones un par de veces al día de cada ejercicio
- A partir de la 6º semana aproximadamente se puede comenzar a realizar abducción con rotación externa.
- Se van progresando entonces los ejercicios de re-educación con balón y plato de Freeman.
